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https://gourbi.abeille-cyclotourisme.fr/organisations/2019_rm_formulaire_preinscription_individuelle_v1d.php

Pré-inscription individuelle

aux Randonnées de la Malmaison du 23 juin 2019

 

* Les champs de saisie marqués d'une étoile rouge sont obligatoires. Merci de réaliser ces saisies en bon ordre, de haut en bas.

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Choix de Parcours

Merci de choisir un Parcours * (vous pourrez toujours en changer plus tard) :

Informations personnelles

Nom de famille (écrire en MAJUSCULES SANS ACCENTS) * :

Prenom * :

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Renseigner le champ à la main sous la forme "aaaa/mm/jj" ou "aaaa/m/j" (année, puis mois, puis jour)
E-mail * :

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Informations "Fédération"

Êtes-vous membres d'une fédération de vélo ? Si oui, de laquelle ? *

Informations "Club"

Licencié d'une fédération sportive, merci de commencer par préciser si vous appartenez à un club ou si vous êtes licencié individuel de cette fédération * :

Merci de préciser maintenant le département où se trouve votre club (nos voisins FFvélo du 92 et du 78 ont un traitement spécial) :

Département de votre club * :
 

Licencié FFvélo dans les Hauts de Seine (92)

Choisissez votre club * :

Licencié FFvélo dans les Yvelines (78)

Choisissez votre club * :

Licencié FFvélo, merci de préciser la ville et le nom de votre club :

Licencié d'une autre fédération que la FFvélo, merci de préciser la ville et le nom de votre club :

Ville de votre club *:
Nom de votre club * :

Informations "Licence"

Merci de préciser votre numéro de licence:

Votre numéro de licence * :

 

Informations "Participants Individuels"

Licencié individuel ou non licencié, merci de préciser le nom de votre ville et votre département de résidence:

Ville * :

Département * :

Acceptation du règlement et envoi de la pré-inscription

Je lis le règlement des Randonnées de la Malmaison
Je l'accepte * :


L'acceptation du règlement est obligatoire
J'imprime mon formulaire renseigné

ou... Caramba, encore raté !!! 

Vous en recevrez sans attendre une copie par mail
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