https://gourbi.abeille-cyclotourisme.fr/organisations/2019_rm_formulaire_preinscription_individuelle_v0d.html

Test de pré-inscription individuelle (ceci est un test, rien qu'un test)

aux Randonnées de la Malmaison du 28 juin 2020

Choix de Parcours

Merci de choisir un Parcours* (vous pourrez toujours en changer plus tard) :

30 km "Vert"

53 km "Bleu"

78 km "Rouge"

103 km "Noir"

0 km "Blanc" Je choisirai le parcours, avec les copains, le matin en arrivant pour la randonnée

Informations personnelles

Nom de famille (écrire en majuscules)*:

Prenom*:

Sexe*:

Homme

Femme

Date de naissance*:

Safari ? renseigner le champ à la main sous la forme "aaaa/mm/jj" (sans les guillemets)"

E-mail:

Informations vélo

Êtes-vous membres d'une fédération de vélo ? Si oui, de laquelle* ?:

FFvélo

FFC

FSGT

Ufolep

Autre fédération de vélo ou club d'entreprise

Cycliste individuel non licencié d'une fédération de vélo ou d'un club d'entreprise

Licencié FFvélo, merci de commencer par préciser si vous appartenez à un club ou si vous êtes membre individuel*:

Membre d'un club

Membre Individuel

Licencié FFvelo membre d'un club, merci de préciser maintenant le département où se trouve votre club (nos voisins du 92 et du 78 ont un traitement spécial) :

Département de votre club*:

Licencié FFvélo dans les Hauts de Seine (92)

Choisissez votre club*:

N° FFvelo:
Ville:

Licencié FFvélo dans les Yvelines (78)

Choisissez votre club*:

N° FFvelo:
Ville:

Licencié FFvélo ailleurs que Hauts de Seine (92) ou Yvelines (78), merci de préciser votre numéro de licence, ville et nom de votre club:

Votre numéro de licence:

Ville de votre club*:

Nom de votre club*:

Licencié d'une autre fédération que la FFvélo, merci de préciser votre numéro de licence, ville, département et nom de votre club:

Votre numéro de licence*:

Ville de votre club*:

Département de votre club*:

Nom de votre club*:

Licencié FFvélo individuel ou d'un club des Hauts de Seine ou des Yvelines, merci de préciser votre numéro de licence FFvelo:

Votre numéro de licence*:

Licencié FFvélo individuel ou non licencié, merci de préciser le nom de votre ville et votre département de résidence:

Ville*:

Département*:

Acceptation du règlement et envoi de la pré-inscription

Je lis le règlement des Randonnées de la Malmaison

Je l'accepte*:
Oui
Non
L'acceptation du règlement est obligatoire

J'imprime mon formulaire renseigné

ou...

Vous en recevrez sans attendre une copie par mail

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